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经尿道汽化切割术治疗高危患者前列腺增生的体会

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  【摘要】  目的 探讨经尿道汽化切割术治疗高危患者前列腺增生症的安全性和有效。方法 对患者术前病情,手术耐受及危险性进行综合评估,做好充分的术前准备及调整性治疗。结果 全部患者均安全度过围手术期,随访2-24个月;36例排尿功能均恢复良好。IPSS症状评分提高(20.9±1.9)分,较大尿流率提高11mL,残余尿量约15mL,结论 高危BPH患者只要加强围手术期的处理,使用TUVP手术治疗,有效,值得基层医院使用推广。
  
  【关键词】  前列腺增生症
  
  2002年8月2005年8月,采用经尿道汽化切割术(TUVP)治疗高危患者前列腺增生症(BPH)36例,临床有效满意,现报告如下。
  
  1  资料与方法
  
  1.1  临床资料  患者36例,年龄75-86岁,平均79.1岁;全部患者均有典型的BPH病史,病程平均5.9年;不同程度的间断或持续药物治疗历史和急性尿潴留病史,其中留置导尿持续1年以上者2例;有并发症者32例,其中原发性高血压9例(BP 20-23.3/12-15.3kPa)占25%,冠心病5例(13.9%),心肌梗塞1例(2.8%),窦性心动过缓2例(5.6%),慢性肺心病2例(5.6%),糖尿病6例(16.7%),脑血栓后遗症1例(2.8%),膀胱肿瘤2例(5.6%),直疝或斜疝4例(11.2%),贫血4例(11.2%),明显的腰椎增生及脊上韧带钙化2例(5.6%),慢性肾功不全4例(11.2%);有两种以上并发症者9例(25%)。全部患者均行直肠指检,实验室检查,尿路及前列腺B超,剩余尿量(RUV)测定。均经国际前列腺症状评分(IPSS),生活质量评分(QOL)等评估。术前IPSS(29.6±53.5)分,QOL(4.5±0.3)分。B超测定前列腺体积经公式测算前列腺重量约31-128g,平均67.3g。除急性尿潴留者留置导尿外,其余30例残余尿量(150±10)mL,较大尿流率平均(5.8±0.5)mL/s。高危BPH的诊断标准:①年龄≥75岁;②并发一种以上重要器官、系统严重性病变或功能损害。
  
  1.2  治疗方法  全部患者在硬膜外阻滞麻醉下行经尿道前列腺汽化切割术。术前有并发症予以相应治疗,特别注意心肺功能的改善及血糖的控制,对原发性高血压患者尽量使血压控制在18.6/12kPa左右,方可考虑手术。对窦性心动过缓必须行阿托品试验,阳性者可手术。对于因前列腺增生梗阻引起的肾功能不全,需留置导尿或行膀胱造瘘充分引流尿液待肾功能改善后手术。糖尿病患者使空腹血糖控制在7.0mmoL/L以下,餐后2h 10.0mmoL/L以下。术中尽量缩短手术时间,术后继续控制血糖。有感染者术前采用抗生素治疗。术前常规备血200mL,术中常规吸氧、监测心电图、血氧饱和度、呼吸、脉搏、血压等,注意勿切穿前列腺包膜,尽量使手术时间不超过2h,汽化功率200-240W,电切功率120-180W,电凝功率70-90W,灌注液平面不超过50cm,使用回流式电切镜,术中有效止血。术后保留F20-22三腔气囊导尿管,并予适度牵引6-12h。术后立即检查血电解质,保持水电解质平衡。以生理盐水常规膀胱点滴冲洗,抗生素抗感染治疗。术后5d拔除导尿管,1个月常规尿道扩张,预防尿道狭窄。
  
  1.3  统计方法  采用t检验。
  
  2  结果
  
  手术时间50-120min,平均61min;无死亡病例,术后输血者10例,均为200mL。随访2-24个月,出现尿路感染3例,附睾感染者1例,暂时性尿失禁1例;36例患者排尿困难症状明显改善;ISPP评分由术前(29.6±3.5)分降至(8.7±0.2)分,QOL由(4.5±0.3)分降至(2.3±0.1)分;Qmax由(5.8±0.5)mL/s上升至(17.0±0.2)mL/s,RUV由(150±10)mL降至(15±0.3)mL,经统计学处理,ISPP、QOL评分及Qmsx、RUV术前、术后比较有统计学意义(P<0.01)。
  
  3  讨论
  
  是老年男性的常见病,对高危BPH患者的手术处理仍存在较高的风险。我们的体会是术前给予口服已烯雌酚1-2mg,3-5d。1次/d肌注维生素K1 10mg,连续注射5d,以减少术中出血。有心功能不全者用洋地黄类药物强心,亦可加用利尿剂。有慢性支气管炎、肺气肿、肺心病等肺功能不全者,术前合理使用抗生素及祛痰药物。吸烟者戒烟、吸氧,训练深而慢的腹式呼吸,以α糜蛋白酶4000u和庆大霉素8万u(加生理盐水20mL)超声雾化吸入。有心肌梗死病史者手术风险更大,至少于发病后半年以上方考虑手术。1例10月前陈旧性心肌梗死(血压偏高),给予单硝酸异山梨酯20mg,巯甲丙脯酸12.5mg ,2次/d,以控制心绞痛发生,平稳度过围手术期,治好出院。原发性高血压患者可用卡托普利或心痛定等使血压控制在18.6/12kPa后可考虑手术。对心率<60次/min者,应排除病窦综合症,必须行阿托品试验。对于因BPH引起的梗阻性慢性肾功能不全者,先行置管引流,待肾功能改善,BUN、Cr恢复正常后手术为宜。并发感染者给予抗感染治疗。BPH人群中膀胱癌的发生率较高,国内报道约7.0%,国外约6.2%,本组6%。对并发膀胱肿瘤患者,先电切肿瘤,用蒸馏水加抗癌药物膀胱灌注保留30min以上,后加以手术,以防脱落细胞前列腺窝种植。肿瘤范围广泛者,术后导尿管留置时间一般为2周。有膀胱大结石者可耻骨上切开小口取石,留置造瘘管,然后作前列腺汽化术,对小结石可用艾力克吸出,不用造瘘。对糖尿病患者控制空腹血糖,手术较为安全。术前心理治疗在老年患者当中显得尤为重要。本组1例83岁患者,入院前高度紧张,经医护人员及家属耐心开导,术后精神饱满,积极配合治疗,术后未使用止痛泵及止痛药物。本组患者全部在硬脊膜外阻滞麻醉下手术,术中严密监护生命体征,血氧饱和度、心电图、血糖等。经尿道前列腺汽化切割术使用大量冲洗液,可导致电切综合征(TURS)及体温下降引起心功能的不良反应和外周血管阻力增加[1],所以冲洗液应加温,尽量使用低压灌洗,严密观察血糖及血钠浓度。如怀疑TURS可予速尿或高渗氯化钠纠正。我们对手术时间超过1h患者,常规静脉滴注速尿20mg,预防TURS;糖尿病患者,空腹血糖在7.0mmol/L以下可用5%葡萄糖作冲洗液,但手术时间尽量控制在60min以内;如手术时间过长,每15min应监测血糖1次;血糖高可适当应用胰岛素,静脉补液多用林格氏液;对于并发症重或前列腺体积较大者,切割原则以排尿通畅为度,不强求切除至前列腺外科包膜,术后使用止痛泵。术后24h内应继续严密监护生命体征,发现异常及时予以处理,保持膀胱冲洗引流通畅,根据冲洗液颜色了解出血情况;术后6-12h除去导尿管牵引,常规使用抗生素。术后镇痛,镇静,防止膀胱痉挛对高危患者十分重要,不仅可以减少耗氧量,而且可避免因疼痛不适,睡眠差引起心肺等并发症。

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